Reembolso

  • Atualizado em 01/10/2024
ORIENTAÇÕES PARA REEMBOLSO MÉDICO E ODONTOLÓGICO


O reembolso é a restituição de valores, feito pela Operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a procedimentos médicos e odontológicos, como consultas, exames e outras eventos conforme Tabela de reembolso CABESP, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde, podendo ser das seguintes formas:

Reembolso por Livre Escolha

O Reembolso por Livre Escolha se trata do ressarcimento de despesas com serviços médicos e/ou hospitalares, cobertos pelo plano de saúde, eletivos ou emergenciais, em prestadores que não se encontram vinculados à rede credenciada da CABESP, nas condições e limites do plano contratado. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde será assegurado conforme tabela praticada pela CABESP, em até 30 (trinta) dias corridos da entrega da documentação, desde que os documentos estejam completos e corretos e com data de emissão de até 90 dias corridos da data do efetivo atendimento.

Reembolso Reparador

O Reembolso Reparador é aquele que é feito pela Operadora, quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado à rede e disponível para atendimento no município ou na região de saúde que o procedimento (consulta, exame ou qualquer outro atendimento) for solicitado. A CABESP garante a cobertura das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, a título reparador, por meio de reembolso integral em até 30 dias da apresentação da documentação necessária, desde que após o contato com a Operadora, por meio do 0800-722-2636, seja identificado não haver rede de prestadores contratada para o serviço solicitado e/ou disponibilidade de atendimento nos prazos e condições estabelecidos pela ANS, conforme tabela constante no Manual do Beneficiário, no item “Prazos Máximos de Atendimento” (veja na página 10 do Manual do Beneficiário), contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento, até a sua efetiva realização, inclusive em situação de urgência e emergência comprovada;

O beneficiário deverá entrar em contato com a CABESP para que seja viabilizado o atendimento através da Operadora.


DOCUMENTOS

Confira a seguir quais documentos anexar à sua solicitação e outras informações

Reembolso médico

O pedido de reembolso médico pode ser solicitado das seguintes formas:

  • Preferencialmente pelo aplicativo ou portal CABESP: acesse a área logada e clique na opção “Reembolso”.
  • Pelo Formulário MCabesp 0126 – Guia de reembolso médico/hospitalar/domiciliar, a ser encaminhado à CABESP.

Consultas: Recibo ou Nota Fiscal, com a especificação de consulta, nome do paciente, valor cobrado, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível do médico assistente e data da realização do evento; comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

Exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento: Nota Fiscal, com a especificação de exame realizado, nome do paciente, valor cobrado, assinatura e carimbo do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data da realização do evento; comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

  1. ) Atendimentos de pronto-socorro hospitalar: Nota Fiscal, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, procedimentos, materiais, medicamentos, taxas etc., laudo médico, nome do paciente, valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data da realização do evento, comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.
  2. ) Honorários médicos durante a internação: Recibo ou Nota Fiscal, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado e o procedimento realizado, laudo médico, laudo do exame anatomopatológico, nome do paciente, valores cobrados, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM e endereço legível e data da realização do evento, comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.
  3. ) Internações: Nota Fiscal e respectivo comprovante de pagamento da conta hospitalar, com a discriminação da relação de materiais e medicamentos consumidos, exames e taxas, nome do paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar, assim como o relatório médico da internação, com o(s) respectivo(s) diagnóstico(s) e procedimento(s) realizado(s), comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

Reembolso Odontológico

Formulário Guia para Reembolso de Tratamento Odontológico (MCabesp0211) completamente preenchido e assinado, a ser encaminhado à CABESP.

Recibo ou Nota Fiscal com identificação do prestador do serviço:

  • CPF/CNPJ;
  • Nome;
  • Nº do Conselho Profissional – CRO;
  • Especialidade;
  • Cidade e UF do Atendimento;
  • Valor Pago;
  • Data e Assinatura no recibo do profissional habilitado.
  • Comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

TABELA DE REEMBOLSO

O reajuste anual da Tabela de Reembolso CABESP – Consultas, Procedimentos Médicos e Odontológicos, Exames, Terapias e custos hospitalares acompanhará o aumento concedido à Rede Credenciada, baseado nos índices de mercado como IPCA. Anualmente, a tabela é publicada no Portal para conhecimento dos beneficiários.

O ressarcimento das despesas incorridas é feito pela Tabela de Reembolso CABESP, conforme as regras abaixo:

1. HONORÁRIOS MÉDICOS:

a. Acréscimo de 30% (trinta por cento) no valor previsto na Tabela de Reembolso CABESP, quando em regime de Urgência/Emergência, nas seguintes eventualidades:

  • No período compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte;
  • Qualquer horário aos domingos e feriados.

b. Internação em acomodação Individual ou Apartamento, acréscimo de 100% (cem por cento);

c. Internação em acomodação UTI, CTI e Enfermaria sem qualquer acréscimo;

d. Exames e tratamentos seriados e terapêuticos, independente da acomodação, sem qualquer tipo de acréscimo;

e. Profissionais auxiliares, se previstos na Tabela de Reembolso CABESP. A remuneração será calculada, conforme percentuais abaixo, sobre o valor do cirurgião e grau de participação:

  • 1º auxiliar: 30% (trinta por cento);
  • 2º, 3º e 4º auxiliares: 20% (vinte por cento) para cada um deles;
  • Instrumentador: 10% (dez por cento).

f. Anestesista, se previsto na Tabela de Reembolso CABESP. Serão valorizados conforme porte anestésico atribuído ao procedimento realizado;

g. Quando da realização de dois ou mais procedimentos no mesmo ato cirúrgico, os honorários médicos, a partir do 2º, serão remunerados da seguinte forma:

  • 70% (setenta por cento), quando por vias de acesso diferentes;
  • 50% (cinquenta por cento), quando pela mesma via.

2. EXAMES

A valoração para os exames abaixo, quando simultâneos e com três ou mais incidências será de:

a. Tomografia computadorizada:

  • 100% (cem por cento) para o de maior valor;
  • 70% (setenta por cento) para o 2º exame;
  • 50% (cinquenta por cento) para os demais.

b. Ressonância magnética:

  • 100% (cem por cento) para o de maior valor;
  • 80% (oitenta por cento) para os demais.

c. Materiais e Medicamentos de uso de rotina quando utilizado em consultório, clínica ou hospital é remunerado pela tabela Brasíndice, de domínio público;

d. Materiais e Medicamentos especiais O valor do reembolso será o constante na Nota Fiscal, exceto para lente intraocular que será valorizada pela Tabela de Reembolso CABESP.

Quando o valor pago ao prestador for inferior ao previsto na Tabela de Reembolso CABESP, o reembolso será igual ao valor constante no recibo e/ou Nota Fiscal apresentado.


AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

Os procedimentos abaixo necessitam de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA da CABESP para o pedido do reembolso:

1. Internação Hospitalar;

  • Cirurgia;
  • Tratamento Clínico;
  • Parto;

2. Quimioterapia;

3. Radioterapia;

4. Materiais e Medicamentos Especiais;

5. Tratamento Domiciliar;

6. Oxigenioterapia Hiperbárica;

7. Remoção.


PRÉVIA DE REEMBOLSO

O beneficiário poderá solicitar prévia de reembolso de procedimentos por meio do aplicativo ou portal CABESP. Em qualquer uma das opções, acesse a área logada, clique em “Reembolso Digital” e em seguida em "Prévia de Reembolso".

O Titular é responsável por todas as informações declaradas para obtenção do benefício previsto e pela idoneidade da documentação apresentada.

O envio de documentos incorretos ou incompletos será comunicado e/ou devolvido pela CABESP ao solicitante.


FIM.