FORMULÁRIOS E PROTOCOLOS
Os formulários disponíveis devem ser impressos, preenchidos de forma legível, com tinta azul ou preta, assinados e enviados à CABESP.
Os formulários em PDF são visualizados pelo Acrobat Reader. Se o seu computador não tiver o programa ou possuir uma versão que não permita a visualização, clique na figura ao lado para fazer o download.
Ao imprimir configure sua impressora para papel A4, o que garantirá a impressão de todas as informações contidas no formulário/protocolo.
Certifique-se que foi impresso as informações constantes no rodapé dos formulários, como por exemplo o registro da ANS (ANS - nº 35233-1).
Protocolos para impressão:
- CIRURGIA DE OBESIDADE MÓRBIDA
- ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA
- SOLICITAÇÃO - CIRURGIA REFRATIVA/Termo de exoneração
- SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS ESPECIAIS
- TRANSPLANTE
- TRATAMENTO DIALÍTICO AMBULATORIAL/Relatório Trimestral
- TRATAMENTO ONCOLÓGICO/Quimioterapia
- TRATAMENTO ONCOLÓGICO/Radioterapia
Formulários para impressão:
- PEDIDO DE REEMBOLSO - MÉDICO/HOSPITALAR - MC 0126
- GUIA PARA REEMBOLSO DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - MC 0211
- TABELA DE REEMBOLSO ODONTOLÓGICO
- PROPOSTA DE INSCRIÇÃO CABESP FAMILIA - MC 1070 - Para acessar as instruções de preenchimento Clique aqui
- Termo de consentimento - Assinar e entregar juntamente com a proposta de adesão do Cabesp Família MC 1070.
- Termo de consentimento LGPD - Assinar e entregar juntamente com a proposta de adesão do Cabesp Família MC 1070.
- Termo de consentimento LGPD (em caso de dependente menor de idade ou que possua responsável legal) - Assinar e entregar juntamente com a proposta de adesão do Cabesp Família MC 1070.