REGULAMENTO DE REEMBOLSO

OBJETIVO

O presente regulamento tem como objetivo normatizar o processo de Reembolso Médico e Odontológico.

VIGÊNCIA

O presente regulamento terá vigência a partir de 02/08/2023.

ELEGIBILIDADE

A CABESP garante a cobertura das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde e odontológica através de reembolso, sendo por livre escolha ou reparador, desde que não seja localizada rede de prestadores contratada para o serviço solicitado e/ou disponibilidade de atendimento nos prazos e condições estabelecidos pela ANS.

CONDIÇÕES

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde e odontológica será assegurado conforme Tabela de Reembolso CABESP.

O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos da entrega da documentação, desde que os documentos estejam completos e corretos, conforme Manual do Beneficiário Cabesp.

O pedido de reembolso pode ser solicitado pelo próprio beneficiário, desde que maior de 18 anos ou pelo titular do plano.

Quando o valor pago ao prestador for inferior ao previsto na Tabela de Reembolso CABESP, o reembolso será igual ao valor constante no recibo e/ou Nota Fiscal apresentado.

Para obter o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada da CABESP é necessário que a data de validade máxima dos documentos seja de até 90 dias corridos da data do efetivo atendimento.

DOCUMENTOS

Reembolso médico

Consultas: Recibo ou Nota Fiscal, com a especificação de consulta, nome do paciente, valor cobrado, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível do médico assistente e data da realização do evento; comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

Exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento: Nota Fiscal, com a especificação de exame realizado, nome do paciente, valor cobrado, assinatura e carimbo do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data da realização do evento; comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

1. ) Atendimentos de pronto-socorro hospitalar: Nota Fiscal, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, procedimentos, materiais, medicamentos, taxas etc., laudo médico, nome do paciente, valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereço legível e data da realização do evento, comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.
2. ) Honorários médicos durante a internação: Recibo ou Nota Fiscal, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado e o procedimento realizado, laudo médico, laudo do exame anatomopatológico, nome do paciente, valores cobrados, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM e endereço legível e data da realização do evento, comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.
3. ) Internações: Nota Fiscal e respectivo comprovante de pagamento da conta hospitalar, com a discriminação da relação de materiais e medicamentos consumidos, exames e taxas, nome do paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar, assim como o relatório médico da internação, com o(s) respectivo(s) diagnóstico(s) e procedimento(s) realizado(s), comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

Reembolso Odontológico

Formulário Guia para Reembolso de Tratamento Odontológico (MCabesp0211) completamente preenchido e assinado.

Recibo ou Nota Fiscal com identificação do prestador do serviço:

• CPF/CNPJ;
• Nome;
• Nº do Conselho Profissional – CRO;
• Especialidade;
• Cidade e UF do Atendimento;
• Valor Pago;
• Data e Assinatura no recibo do profissional habilitado.
• Comprovante de desembolso (transferência bancária, compensação de valores pagos em débito em conta, compensação de cheque, lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito). Valores pagos em espécie não serão reembolsados.

Essa alteração terá vigência a partir desta data, devendo ser referendada em Assembleia futura.

INFORMAÇÕES GERAIS

Os procedimentos cobertos são os constantes no ROL de coberturas divulgado pela ANS. O reajuste anual da Tabela de Reembolso CABESP – Consultas, Procedimentos Médicos e Odontológicos, Exames, Terapias e custos hospitalares acompanhará o aumento concedido à Rede Credenciada, baseado nos índices de mercado como IPCA, INPC, IGP-DI etc.

O ressarcimento das despesas incorridas é feito pela Tabela de Reembolso CABESP, conforme as regras abaixo:

1. HONORÁRIOS MÉDICOS:

Acréscimo de 30% (trinta por cento) no valor previsto na Tabela de Reembolso CABESP, quando em regime de Urgência/Emergência, nas seguintes eventualidades:

• No período compreendido entre 22h e 6h do dia seguinte;
• Qualquer horário aos domingos e feriados.

b. Internação em acomodação Individual ou Apartamento, acréscimo de 100% (cem por cento);

c. Internação em acomodação UTI, CTI e Enfermaria sem qualquer acréscimo;

d. Exames e tratamentos seriados e terapêuticos, independente da acomodação, sem qualquer tipo de acréscimo;

e. Profissionais auxiliares, se previstos na Tabela de Reembolso CABESP. A remuneração será calculada, conforme percentuais abaixo, sobre o valor do cirurgião e grau de participação:

• 1º auxiliar: 30% (trinta por cento);
• 2º, 3º e 4º auxiliares: 20% (vinte por cento) para cada um deles;
• Instrumentador: 10% (dez por cento).

f. Anestesista, se previsto na Tabela de Reembolso CABESP. Serão valorizados conforme porte anestésico atribuído ao procedimento realizado;

g. Quando da realização de dois ou mais procedimentos no mesmo ato cirúrgico, os honorários médicos, a partir do 2º, serão remunerados da seguinte forma:

• 70% (setenta por cento), quando por vias de acesso diferentes;
• 50% (cinquenta por cento), quando pela mesma via.

2. EXAMES

a. Tomografia computadorizada:

• 100% (cem por cento) para o de maior valor;
• 70% (setenta por cento) para o 2º exame;
• 50% (cinquenta por cento) para os demais.

b. Ressonância magnética:

• 100% (cem por cento) para o de maior valor;
• 80% (oitenta por cento) para os demais.

c. MATERIAIS E MEDICAMENTOS DE USO DE ROTINA

• Quando utilizado em consultório, clínica ou hospital é remunerado pela tabela Brasíndice, de domínio público;

d. MATERIAIS E MEDICAMENTOS ESPECIAIS

• O valor do reembolso será o constante na Nota Fiscal, exceto para lente intraocular que será valorizada pela Tabela de Reembolso CABESP.