• Atualizado em: 31/10/2023

Comprovante de desembolso é imprescindível para o reembolso

Para ser ressarcido de uma consulta ou procedimento realizado é necessário o envio do comprovante dos valores pagos aos prestadores em todos os pedidos de reembolso

Os beneficiários CABESP possuem planos com livre escolha, ou seja, que concedem o direito de utilizar os prestadores de serviços de sua preferência, podendo optar posteriormente pelo reembolso dos custos.

No entanto, ao utilizar este recurso é necessário estar atento a duas regras implantadas desde agosto de 2023 e já informadas por meio dos comunicados da campanha “Saúde sim, fraude não”:

• 1. Sempre solicite ao prestador o comprovante do pagamento realizado e guarde-o que para que possa apresentá-lo no momento da solicitação de reembolso;
• 2. Todas as solicitações de reembolso devem conter a comprovação de desembolso para que sejam considerados os ressarcimentos.

Importante: a CABESP não realizará o pagamento de reembolsos sem o envio do comprovante de desembolso.

Pagamento e comprovação

Depois da utilização do serviço de saúde escolhido, o beneficiário deve efetuar o pagamento dos valores cobrados e apresentar documentos para a Operadora de saúde para obter o reembolso.

Veja o que pode ser enviado como comprovante de desembolso:

• Comprovante de transferência bancária (TED, DOC e PIX);
• Comprovante de compensação de valores pagos em débito em conta;
• Comprovante de compensação de cheque;
• Comprovante de lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito utilizado para o pagamento.

Lembre-se: reembolso sem desembolso é fraude!

O conceito de reembolso exige que para ter direito ao ressarcimento de serviços médicos, primeiro o beneficiário precisa desembolsar, ou seja, pagar pelos custos do seu atendimento ao profissional e, apenas, após o pagamento solicitar o reembolso à sua Operadora.

Não há hipótese de reembolso sem a efetivação do pagamento ao profissional prestador do serviço de saúde.

Todos os pedidos de reembolso são analisados e os documentos comprobatórios criteriosamente verificados. A constatação de qualquer discrepância, como a possibilidade de uma solicitação de reembolso sem desembolso, pode acarretar penalidades para o beneficiário, como a suspensão dos benefícios do plano de forma temporária ou permanente.

Clique aqui e confira os conteúdos da campanha “Saúde sim, fraude não” e entenda mais sobre os riscos da fraude de reembolso sem desembolso.

• Atualizado em: 19/10/2023

Você sabe o que é reembolso assistido?

O reembolso assistido é um tipo de fraude que ocorre quando uma clínica ou consultório se oferece para fazer o reembolso em nome do beneficiário, pedindo em troca a cessão de dados

O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como login e senha no sistema da Operadora de Saúde.

Tendo essas informações em mãos, os fraudadores inflam os preços de procedimento, cobram por serviços que não foram prestados e abrem reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em nome do usuário para pressionar o plano a pagar por algo que não foi realizado.

Muitas vezes os beneficiários fazem acordo para repassar o valor recebido pelo plano de saúde ao prestador sem que tenha havido qualquer desembolso para o atendimento.

Como acontece?

Em geral, uma pessoa vai ao estabelecimento e recebe da clínica ou consultório a promessa de que o atendimento será “gratuito” ou que o próprio prestador irá auxiliar para que o pagamento consulta, exame ou qualquer que seja o serviço seja efetuado para o beneficiário.

Para tanto, o beneficiário precisa repassar seus dados de login e senha do portal do plano de saúde. Com acesso a essas informações, os prestadores agem de maneira ilícita para obter vantagens financeiras.

Por que essa prática é uma fraude?

Receber reembolso é uma prática legal e prevista pelos planos de saúde e se aplica a situações específicas, dentro das regras de cada plano, porém, todo o processo deve ser feito pelo próprio beneficiário.

Ao ceder os dados de acesso a terceiros, o beneficiário perde o controle das ações praticadas por aquele que estiver operando em seu nome e será responsabilizado por todas as solicitações indevidas realizadas em seu nome, podendo acarretar na exclusão imediata do plano e o ressarcimento de valores.

Saúde sim, fraude não!

A CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” com uma série de conteúdos para que os beneficiários saibam como não cair em golpes ou práticas fraudulentas e, assim, garantir a manutenção do seu plano de saúde. Além do tema deste mês “Reembolso Assistido”, acesse nossos informativos e confira os outros tópicos já publicados.

Rede credenciada

A utilização de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pelo plano, evitam o risco de compartilhar as suas informações sigilosas com terceiros e garantem um serviço de qualidade em profissionais selecionados pela CABESP.

Acesse www.cabesp.com.br/RedeCredenciada e conheça todas as opções.

• Atualizado em: 15/09/2023

Fracionamento de recibo é fraude

Enviar múltiplos comprovantes para o ressarcimento de prestação de serviços (consulta/exame/procedimento) é prática irregular e fraudulenta e pode acarretar consequências.

Fracionamento de recibos é o nome que se dá à prática fraudulenta de realizar uma única consulta ou procedimento e emitir mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto.

O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento, exame ou consulta realizados, assim como o valor efetivamente desembolsado para pagamento com base nas cláusulas contratuais.

Não compactue com essa prática!

O beneficiário deve receber apenas um recibo por consulta ou procedimento. Se o prestador dos serviços oferecer a possibilidade de dividir o valor do atendimento em dois ou mais recibos ou notas fiscais, por exemplo, não aceite, pois estará burlando as regras do plano.

Emissão de documentos adicionais, alteração do tipo de procedimento realizado, ou até mesmo data diferente, ou ainda nome de dependente que não recebeu o atendimento, também caracteriza uma ação fraudulenta, uma vez que não reflete o serviço prestado e, consequentemente, apresenta um documento falso à Operadora de Saúde.

Todos os pedidos de reembolso são analisados e os documentos comprobatórios criteriosamente verificados. A constatação de qualquer discrepância, como a possibilidade do envio fracionado de recibos, pode acarretar penalidade para o beneficiário, tendo como consequência o cancelamento do plano de forma permanente.

Saúde sim, fraude não!

A CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” com uma série de conteúdos para que saiba como não cair em golpes ou práticas fraudulentas e, assim, garantir a manutenção do seu plano de saúde. Além do tema deste mês “Fracionamento de recibos”, acesse nossos informativos e confira os outros tópicos publicados.

• Atualizado em: 14/08/2023

Você sabia? Pedir reembolso sem desembolso é fraude!

Para ser ressarcido de uma consulta ou procedimento realizado é imprescindível que tenha ocorrido o pagamento dos serviços

Quando o beneficiário contrata um plano de saúde com livre escolha, ele tem o direito de utilizar os prestadores de serviços de sua preferência, podendo optar posteriormente pelo reembolso dos custos. Porém, pedir reembolso sem a efetivação do pagamento ao profissional prestador do serviço é fraude.

Primeiro o beneficiário precisa desembolsar, ou seja, pagar pelos custos do seu atendimento ao profissional, e apenas após o pagamento solicitar o reembolso à sua Operadora.

Consequências

Todos os pedidos de reembolso são analisados e os documentos comprobatórios criteriosamente verificados. A constatação de qualquer discrepância, como a possibilidade de uma solicitação de reembolso sem desembolso, pode acarretar penalidades para o beneficiário, como a suspensão dos benefícios do plano de forma temporária ou permanente.

Pagamento e comprovação

Veja o que pode ser enviado como comprovante de desembolso:

• Comprovante de transferência bancária (TED, DOC e PIX);
• Comprovante de compensação de valores pagos em débito em conta;
• Comprovante de compensação de cheque;
• Comprovante de lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito utilizado para o pagamento;

A CABESP não reembolsará valores cujo pagamento não possa ser comprovado, por isso não recomenda pagamentos em espécie. Busque sempre garantir a rastreabilidade de valores desembolsados, facilitando os reembolsos, declaração de IR, além de preservar a sua segurança.

Rede credenciada

A utilização de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pelo plano, evitam o seu desembolso com custos não previstos e garantem um serviço de qualidade em profissionais selecionados pela CABESP.

Acesse www.cabesp.com.br/RedeCredenciada e conheça todas as opções.

• Atualizado em: 01/08/2023

Saúde sim, fraude não

Ações fraudulentas representam um grande risco à qualidade dos serviços do plano de saúde e a sua prática pode trazer sérias consequências

As fraudes contra planos de saúde têm se tornado uma prática recorrente e despertado um sinal de alerta para o seu volume e incidência.

Muito além de prejudicar a Operadora, a fraude pode afetar o próprio beneficiário, podendo resultar na exclusão do plano e no ressarcimento de valores.

É importante estar consciente dos prejuízos, riscos e consequências! Por isso, a CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” dedicada a informar e conscientizar os seus beneficiários sobre os perigos das fraudes.

Exemplos de situações que caracterizam FRAUDE:

• Reembolso sem desembolso
  Solicitar o reembolso de um procedimento sem que ele tenha sido previamente pago.
• Fracionamento de recibos
  Dividir o valor de uma consulta ou procedimento em dois (ou mais) recibos diferentes.
• Cobrança por procedimentos ou exames não realizados
  Enviar comprovantes de outros procedimentos diferentes dos realizados.
• Utilização do plano de saúde por não beneficiário
  Emprestar a carteirinha do plano de saúde para que outra pessoa a utilize, se passando por você, e se beneficiando da cobertura de serviços do plano. Além de configurar fraude, os envolvidos poderão responder na Justiça de forma cível e criminal.

Fraudes: tô fora!

As fraudes são realizadas de diversas formas, mas você pode evitá-las.

• Nunca aceite “serviços e facilidades suspeitas”, oferecidas por terceiros, mesmo que sejam prestadores de serviços médicos;
• Nunca forneça sua carteirinha e dados de acesso ao portal para terceiros;
• Reembolso só deve ser solicitado para consultas e procedimentos previstos no seu plano e desde que já tenha ocorrido o desembolso;
• Não solicite ou aceite a emissão de vários recibos e/ou notas fiscais para um único atendimento / serviço.
• Confira as informações nos documentos e comprovantes recebidos dos prestadores e, se tiver alguma dúvida ou denúncia contra fraudes, contate imediatamente o Disque CABESP no telefone 0800 722 2636.