Notícias Prevenção à Fraude
- Atualizado em: 25/04/2024
Emprestar a carteirinha do plano de saúde: entenda as consequências
A carteirinha do plano é um documento de uso pessoal e intransferível, não podendo ser emprestada para terceiros. A CABESP destaca que emprestar a carteirinha do plano de saúde a terceiros é crime, e todos os envolvidos neste tipo de fraude estão sujeitos às penalidades previstas em Lei.
Para que o plano de saúde funcione da melhor forma para todos e garanta o acesso a diversos serviços, é fundamental que seja utilizado de forma ética e responsável.
Infelizmente, ainda existem fraudes na utilização dos planos de saúde, e o empréstimo de carteirinha é bastante comum. Essa prática, além de ser ilegal, prejudica a todos os beneficiários, impactando diretamente no valor do plano.
O que é empréstimo de carteirinha?
É quando alguém que não contratou o plano de saúde, utiliza a carteirinha de outra pessoa para obter atendimento médico, exames ou outros serviços. Essa prática configura crime, além de outras consequências que poderão recair sobre o beneficiário e demais envolvidos.
Quais as consequências?
Para quem empresta:
Para quem utiliza:
Atenção:
Saúde sim, fraude não!
A CABESP, visando garantir a qualidade do plano de saúde, e combatendo as fraudes, lança a campanha "Saúde sim, fraude não", que oferece diversos conteúdos informativos sobre como evitar cair em golpes e práticas fraudulentas.
Acesse nossos informativos e confira dicas de como proteger seu plano de saúde e informações sobre os diferentes tipos de fraude.
- Atualizado em: 08/01/2024
Falso estado clínico no pedido de reembolso é fraude e pode gerar consequências
Alterar a classificação da doença ou do procedimento realizado no pedido de reembolso para ser ressarcido por itens não cobertos é uma prática fraudulenta
O falso estado clínico é a alteração da classificação da doença ou procedimento realizado no pedido médico para justificar procedimentos excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde.
Essa prática fraudulenta ocorre com maior frequência quando se busca obter reembolso de procedimentos estéticos que não dispõem de cobertura. Outra ação comum envolve a inclusão de procedimentos diversos não realizados para aumentar o reembolso.
É essencial que os beneficiários estejam cientes dessas práticas e não compactuem com condutas fraudulentas, contribuindo para um sistema de saúde mais íntegro e eficiente.
Saúde sim, fraude não!
Não permita que sua busca por bem-estar seja comprometida por procedimentos estéticos não cobertos por planos de saúde. A verdadeira beleza está em cuidar do seu bem mais precioso: sua saúde.
Sua conscientização faz a diferença! Por isso, a CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” com uma série de conteúdos para que os beneficiários saibam como não cair em golpes ou práticas fraudulentas e, assim, garantir a manutenção do seu plano de saúde. Além do tema deste mês “Falso estado clínico”, acesse nossos informativos e confira os outros tópicos já publicados.
- Atualizado em: 31/10/2023
Comprovante de desembolso é imprescindível para o reembolso
Para ser ressarcido de uma consulta ou procedimento realizado é necessário o envio do comprovante dos valores pagos aos prestadores em todos os pedidos de reembolso
Os beneficiários CABESP possuem planos com livre escolha, ou seja, que concedem o direito de utilizar os prestadores de serviços de sua preferência, podendo optar posteriormente pelo reembolso dos custos.
No entanto, ao utilizar este recurso é necessário estar atento a duas regras implantadas desde agosto de 2023 e já informadas por meio dos comunicados da campanha “Saúde sim, fraude não”:
- 1. Sempre solicite ao prestador o comprovante do pagamento realizado e guarde-o que para que possa apresentá-lo no momento da solicitação de reembolso;
- 2. Todas as solicitações de reembolso devem conter a comprovação de desembolso para que sejam considerados os ressarcimentos.
Importante: a CABESP não realizará o pagamento de reembolsos sem o envio do comprovante de desembolso.
Pagamento e comprovação
Depois da utilização do serviço de saúde escolhido, o beneficiário deve efetuar o pagamento dos valores cobrados e apresentar documentos para a Operadora de saúde para obter o reembolso.
Veja o que pode ser enviado como comprovante de desembolso:
- Comprovante de transferência bancária (TED, DOC e PIX);
- Comprovante de compensação de valores pagos em débito em conta;
- Comprovante de compensação de cheque;
- Comprovante de lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito utilizado para o pagamento.
Lembre-se: reembolso sem desembolso é fraude!
O conceito de reembolso exige que para ter direito ao ressarcimento de serviços médicos, primeiro o beneficiário precisa desembolsar, ou seja, pagar pelos custos do seu atendimento ao profissional e, apenas, após o pagamento solicitar o reembolso à sua Operadora.
Não há hipótese de reembolso sem a efetivação do pagamento ao profissional prestador do serviço de saúde.
Todos os pedidos de reembolso são analisados e os documentos comprobatórios criteriosamente verificados. A constatação de qualquer discrepância, como a possibilidade de uma solicitação de reembolso sem desembolso, pode acarretar penalidades para o beneficiário, como a suspensão dos benefícios do plano de forma temporária ou permanente.
Clique aqui e confira os conteúdos da campanha “Saúde sim, fraude não” e entenda mais sobre os riscos da fraude de reembolso sem desembolso.
- Atualizado em: 19/10/2023
Você sabe o que é reembolso assistido?
O reembolso assistido é um tipo de fraude que ocorre quando uma clínica ou consultório se oferece para fazer o reembolso em nome do beneficiário, pedindo em troca a cessão de dados
O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como login e senha no sistema da Operadora de Saúde.
Tendo essas informações em mãos, os fraudadores inflam os preços de procedimento, cobram por serviços que não foram prestados e abrem reclamações na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em nome do usuário para pressionar o plano a pagar por algo que não foi realizado.
Muitas vezes os beneficiários fazem acordo para repassar o valor recebido pelo plano de saúde ao prestador sem que tenha havido qualquer desembolso para o atendimento.
Como acontece?
Em geral, uma pessoa vai ao estabelecimento e recebe da clínica ou consultório a promessa de que o atendimento será “gratuito” ou que o próprio prestador irá auxiliar para que o pagamento consulta, exame ou qualquer que seja o serviço seja efetuado para o beneficiário.
Para tanto, o beneficiário precisa repassar seus dados de login e senha do portal do plano de saúde. Com acesso a essas informações, os prestadores agem de maneira ilícita para obter vantagens financeiras.
Por que essa prática é uma fraude?
Receber reembolso é uma prática legal e prevista pelos planos de saúde e se aplica a situações específicas, dentro das regras de cada plano, porém, todo o processo deve ser feito pelo próprio beneficiário.
Ao ceder os dados de acesso a terceiros, o beneficiário perde o controle das ações praticadas por aquele que estiver operando em seu nome e será responsabilizado por todas as solicitações indevidas realizadas em seu nome, podendo acarretar na exclusão imediata do plano e o ressarcimento de valores.
Saúde sim, fraude não!
A CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” com uma série de conteúdos para que os beneficiários saibam como não cair em golpes ou práticas fraudulentas e, assim, garantir a manutenção do seu plano de saúde. Além do tema deste mês “Reembolso Assistido”, acesse nossos informativos e confira os outros tópicos já publicados.
Rede credenciada
A utilização de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pelo plano, evitam o risco de compartilhar as suas informações sigilosas com terceiros e garantem um serviço de qualidade em profissionais selecionados pela CABESP.
Acesse www.cabesp.com.br/RedeCredenciada e conheça todas as opções.
- Atualizado em: 15/09/2023
Fracionamento de recibo é fraude
Enviar múltiplos comprovantes para o ressarcimento de prestação de serviços (consulta/exame/procedimento) é prática irregular e fraudulenta e pode acarretar consequências.
Fracionamento de recibos é o nome que se dá à prática fraudulenta de realizar uma única consulta ou procedimento e emitir mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto.
O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento, exame ou consulta realizados, assim como o valor efetivamente desembolsado para pagamento com base nas cláusulas contratuais.
Não compactue com essa prática!
O beneficiário deve receber apenas um recibo por consulta ou procedimento. Se o prestador dos serviços oferecer a possibilidade de dividir o valor do atendimento em dois ou mais recibos ou notas fiscais, por exemplo, não aceite, pois estará burlando as regras do plano.
Emissão de documentos adicionais, alteração do tipo de procedimento realizado, ou até mesmo data diferente, ou ainda nome de dependente que não recebeu o atendimento, também caracteriza uma ação fraudulenta, uma vez que não reflete o serviço prestado e, consequentemente, apresenta um documento falso à Operadora de Saúde.
Todos os pedidos de reembolso são analisados e os documentos comprobatórios criteriosamente verificados. A constatação de qualquer discrepância, como a possibilidade do envio fracionado de recibos, pode acarretar penalidade para o beneficiário, tendo como consequência o cancelamento do plano de forma permanente.
Saúde sim, fraude não!
A CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” com uma série de conteúdos para que saiba como não cair em golpes ou práticas fraudulentas e, assim, garantir a manutenção do seu plano de saúde. Além do tema deste mês “Fracionamento de recibos”, acesse nossos informativos e confira os outros tópicos publicados.
- Atualizado em: 14/08/2023
Você sabia? Pedir reembolso sem desembolso é fraude!
Para ser ressarcido de uma consulta ou procedimento realizado é imprescindível que tenha ocorrido o pagamento dos serviços
Quando o beneficiário contrata um plano de saúde com livre escolha, ele tem o direito de utilizar os prestadores de serviços de sua preferência, podendo optar posteriormente pelo reembolso dos custos. Porém, pedir reembolso sem a efetivação do pagamento ao profissional prestador do serviço é fraude.
Primeiro o beneficiário precisa desembolsar, ou seja, pagar pelos custos do seu atendimento ao profissional, e apenas após o pagamento solicitar o reembolso à sua Operadora.
Consequências
Todos os pedidos de reembolso são analisados e os documentos comprobatórios criteriosamente verificados. A constatação de qualquer discrepância, como a possibilidade de uma solicitação de reembolso sem desembolso, pode acarretar penalidades para o beneficiário, como a suspensão dos benefícios do plano de forma temporária ou permanente.
Pagamento e comprovação
Veja o que pode ser enviado como comprovante de desembolso:
- Comprovante de transferência bancária (TED, DOC e PIX);
- Comprovante de compensação de valores pagos em débito em conta;
- Comprovante de compensação de cheque;
- Comprovante de lançamento dos valores na fatura do cartão de crédito utilizado para o pagamento;
A CABESP não reembolsará valores cujo pagamento não possa ser comprovado, por isso não recomenda pagamentos em espécie. Busque sempre garantir a rastreabilidade de valores desembolsados, facilitando os reembolsos, declaração de IR, além de preservar a sua segurança.
Rede credenciada
A utilização de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pelo plano, evitam o seu desembolso com custos não previstos e garantem um serviço de qualidade em profissionais selecionados pela CABESP.
Acesse www.cabesp.com.br/RedeCredenciada e conheça todas as opções.
- Atualizado em: 01/08/2023
Saúde sim, fraude não
Ações fraudulentas representam um grande risco à qualidade dos serviços do plano de saúde e a sua prática pode trazer sérias consequências
As fraudes contra planos de saúde têm se tornado uma prática recorrente e despertado um sinal de alerta para o seu volume e incidência.
Muito além de prejudicar a Operadora, a fraude pode afetar o próprio beneficiário, podendo resultar na exclusão do plano e no ressarcimento de valores.
É importante estar consciente dos prejuízos, riscos e consequências! Por isso, a CABESP criou a campanha “Saúde sim, fraude não” dedicada a informar e conscientizar os seus beneficiários sobre os perigos das fraudes.
Exemplos de situações que caracterizam FRAUDE:
-
Reembolso sem desembolso
Solicitar o reembolso de um procedimento sem que ele tenha sido previamente pago. -
Fracionamento de recibos
Dividir o valor de uma consulta ou procedimento em dois (ou mais) recibos diferentes. -
Cobrança por procedimentos ou exames não realizados
Enviar comprovantes de outros procedimentos diferentes dos realizados. -
Utilização do plano de saúde por não beneficiário
Emprestar a carteirinha do plano de saúde para que outra pessoa a utilize, se passando por você, e se beneficiando da cobertura de serviços do plano. Além de configurar fraude, os envolvidos poderão responder na Justiça de forma cível e criminal.
Fraudes: tô fora!
As fraudes são realizadas de diversas formas, mas você pode evitá-las.
- Nunca aceite “serviços e facilidades suspeitas”, oferecidas por terceiros, mesmo que sejam prestadores de serviços médicos;
- Nunca forneça sua carteirinha e dados de acesso ao portal para terceiros;
- Reembolso só deve ser solicitado para consultas e procedimentos previstos no seu plano e desde que já tenha ocorrido o desembolso;
- Não solicite ou aceite a emissão de vários recibos e/ou notas fiscais para um único atendimento / serviço.
- Confira as informações nos documentos e comprovantes recebidos dos prestadores e, se tiver alguma dúvida ou denúncia contra fraudes, contate imediatamente o Disque CABESP no telefone 0800 722 2636.