1. Verifique, os procedimentos, exames e tratamentos que necessitam de Autorização;

2. Para solicitação de “Autorização por telefone”, contate o Disque Cabesp pelo telefone 0800 722-2636, tendo em mãos o pedido do profissional com CID (Código Internacional de Doenças) e o cartão Cabesp. Anote o número da autorização fornecida ou a orientação dada pelo atendente.

3. Para solicitação de “Autorização impressa”, o profissional responsável deve efetuar preenchimento completo:
a - Para procedimentos de internação deve ser preenchida a Guia de Solicitação de Internação (MC1107);
b - Demais procedimentos, preencher a Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/SADT (MC1106).

4. Somente agende ou realize o procedimento/tratamento com Autorização em mãos;

5. Para procedimentos que necessitam de protocolo específico (disponíveis para impressão)

Autorização por Telefone:

• Acupuntura;
• Tomografia Computorizada Odontológica (quando coberto pelo plano) e tratamento odontológico (quando contrato);
• Mapeamento Cerebral.

Autorização Impressa:

Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica (procedimentos diagnósticos e terapêuticos).

Cirurgia Dermatológica:

• Excisão e sutura de lesões com rotação de retalho.
• Excisão e sutura de lábio ou orelha / em cunha.
• Excisão e sutura de plástica em Z.
• Exérese de lipomas.
• Exérese de lesão + enxertia.

Cirurgia de Obesidade Mórbida:
Preenchimento de protocolos específicos.

Para análise da solicitação de cirurgia de Obesidade Mórbida, é imprescindível o envio à CABESP da relação completa dos documentos descritos abaixo:

1- Protocolo 01 - solicitação de tratamento cirúrgico preenchido pelo cirurgião;
2- Protocolos 02 ao 04– preenchidos pelos respectivos especialistas;
3- Protocolo 05 – preenchido pelo próprio paciente;
4- CÓPIA dos resultados dos seguintes exames:
• Hemograma, glicemia, colesterol, triglicérides, T3, T4 e TSH
Eventualmente, poderão ser necessários exames adicionais, solicitados a critério da Cabesp.

Os exames e as avaliações devem ter sido realizados até 03 meses antes da data de solicitação da cirurgia.

Os documentos solicitados devem ser postados e enviados (todos juntos) para CABESP - Auditoria e Regulação Médica
Rua Boa Vista 293, 2ºandar - Centro São Paulo- SP - CEP 01014-915.
Processos que não tiverem o envio da documentação completa no prazo de 03 (três) meses serão arquivados e, para análise, será necessária abertura de novo processo.

Não serão analisadas solicitações de pessoas com idade inferior a 16 anos.

Informamos que a CABESP analisa solicitação de cirurgia bariátrica conforme resolução CFM 1.766/05, portaria 196 do Ministério da Saúde.

Protocolos para impressão:

PROTOCOLO 01, PROTOCOLO 02, PROTOCOLO 03, PROTOCOLO 04 E PROTOCOLO 05

Cirurgia Oftalmológica:
Preenchimento de protocolo específico.

Protocolos para impressão:

SOLICITAÇÃO - CIRURGIA REFRATIVA/Termo de exoneração

Cirurgia por Vídeo.

Cirurgia Plástica Reparadora.

Esterelização Cirúrgica: Laqueadura / Vasectomia
Preenchimento de protocolo específico.

Protocolos para impressão:

ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA

Reprodução Humana: Fertilização in Vitro / Inseminação Artificial.

Protocolos para impressão:

REPRODUÇÃO HUMANA - Fertilização in Vitro/Inseminação Artificial
(exclusivo para beneficiários do Plano Cabesp)

Regra

• União conjugal com reconhecimento legal sem filhos, em que pelo menos um dos cônjuges apresenta esterilidade primária;
• Pelo menos 2 (dois) anos de infertilidade, comprovada;
• Não realizaram ligadura tubarea ou vasectomia;
• Mulheres com idade inferior a 43 anos.

Histeroscopia Cirúrgica e Videolaparoscopia diagnóstica e cirúrgica.

Odontologia:
Tratamentos odontológicos em hospitais, Cirurgias Buco-Maxilo-Facial, Procedimentos cirúrgicos que não estão enquadrados nas Guias Odontológicas (MC-0204 e MC 0211)

Oxigenioterapia Hiperbárica:
Procedimentos cirúrgicos e diagnósticos não constantes na Tabela da Associação Médica Brasileira.

Quimioterapia:
Preenchimento de protocolo específico.

Protocolos para impressão:

TRATAMENTO ONCOLÓGICO / Quimioterapia

Radioterapia:
Preenchimento de protocolo específico.

Protocolos para impressão:

TRATAMENTO ONCOLÓGICO / Radioterapia (RXT)

Remoções:
Preenchimento de protocolo específico.

Saúde Mental:
Internação, Hospital Dia Psiquiátrico, Tratamento em regime hospitalar.

Transplante:
Preenchimento de protocolo específico e segunda opinião de médico não vinculado ao solicitante.

Protocolos para impressão:

TRANSPLANTE

Tratamento dialítico (Hemodiálise, Diálise Peritonial, CAPD):
Preenchimento de protocolo específico.

Protocolos para impressão:

TRATAMENTO DIALÍTICO AMBULATORIAL / Relatório Trimestral

Tratamentos Domiciliares:

Uvulopalatofaringoplastia - necessário envio de resultado de Polissonografia e fibronasofaringolaringoplastia.

**Todo procedimento que utiliza material especial necessita de autorização impressa.Protocolos para impressão:

SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS ESPECIAIS

 ** Quando necessário será solicitada perícia pré ou pós-tratamento.

**Fique atento às coberturas específicas do Plano Cabesp adquirido.

Procedimentos Não Cobertos

• Cirurgia plástica estética;
• Dermatologia: cirurgia da acne, esfoliação química profunda ou superficial;
• Exames laboratoriais: coleta em domicílio;
• Exames de aptidão física e mental exigidos para renovação de Carteira Nacional de Habilitação (CNH);
• Exame de DNA para exclusão de paternidade;
• Exames e tratamentos não contemplados no Rol vigente de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;
• Recanalização tubária (reversão de laqueadura);
• Vaso-Vasostomia (reversão de vasectomia);
• Tratamentos alternativos e os não reconhecidos pelos Conselhos de Classe dos profissionais da saúde;
• Psicopedagogia;
• Orientação Vocacional;
• Odontologia: Clareamento Dental, Enxertos ósseos e/ou membranas, Tratamentos a laser, Sedação Ambulatorial, Prótese, Implante, Ortodontia e ortopedia funcional, Cirurgia com finalidade estética (sem comprometimento funcional).